فرم درخواست خدمات سازمانی – گروه آموزشی دکتر ژیان

فرم درخواست استفاده سازمان‌ها از خدمات درمانی

اطلاعات سازمان

نام سازمان / شرکت *

شماره تماس سازمان *

ایمیل سازمان

آدرس سازمان

جزئیات درخواست

تعداد پرسنل مورد نظر

نوع خدمات مورد نیاز

بخش‌های درمانی مورد نظر

زنان
ناباروری
پوست و مو
تغذیه
درمان درد
سایر

نوع استفاده

ویزیت
آزمایش
مشاوره
بسته‌های ویژه

زمان مورد نظر برای شروع خدمات

توضیحات تکمیلی / نیازهای ویژه

تماس پیگیری

نام فرد مسئول هماهنگی

شماره تماس مستقیم

ایمیل